1.1 研究背景及意義

醫療改革是一個世界性難題，也是個永恒話題，各國在推行醫改的過程中，或多或少會遇到困難，甚至會舉步維艱。2009 年 3 月我國新一輪的醫療體制改革開始了，國務院頒發了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，緊接著國務院出臺了《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011 年）》，明確了醫改的指導思想、總體目標、基本框架和政策措施，同時還確定了醫改的五項重點任務，規定了到 2020 年要基本理順醫療服務比價關系。要以緩解“看病難、看病貴”為目標，同時還要“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”。 在我國“看病難”的問題一直沒有很好解決，主要原因不是大型三甲醫院的接診能力不足，而是基層醫療機構的接診能力欠缺。各地區大型診療醫院替基層醫療機構完成繁忙的工作任務，擠占了大醫院的醫療資源，導致了“看病難”的現象。因此，要想解決這一問題，就要從基層醫療衛生服務入手，本文就從基層醫院成本核算這一角度引入估時作業成本法對臨床服務類科室成本進行核算。 近幾年，政府在基層衛生領域方面的投入增多，其投入也起到了一定的作用。政府也在不斷嘗試衛生領域其他方面的收入機制，從而使資金在衛生領域能夠更好的發揮作用。現在，新醫改政策允許民間資本辦醫，縣級公立醫院的競爭日漸加劇。加之公立醫院補償機制僅由醫療服務收費和政府補助兩種方式負擔，且取消藥品加成。這使縣級公立醫院收入變局風險加大，這對醫院醫療成本的控制提出了更高的要求。而目前不少醫院成本信息不夠準確、可理解性差，還無法做到成本的分析、控制和管理，院領導成本意識不強，對醫院的發展不利。 

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1.2 國內外研究綜述

1911 年，Taylor 出版了《科學管理原理》，標志著對成本管理探索的開始。而醫院成本核算起源于英國，當時英國的醫療協會從企業成本會計中獲得靈感，建議醫療機構實行分科核算，收入、費用分別入賬。 隨后，美國也開始了醫院成本核算的研究。美國公立醫院于 20 世紀 60 年代開始實行醫療保險引入成本核算制度，患者在醫療機構接受服務后由保險公司付款。起初，由于醫療費用為保險公司付款，醫患雙方不再關注費用的花費，導致成本的猛增并引起了一系列不好的現象。為保護醫療機構與保險公司的雙方利益，政府出臺措施由類似于中介組織的機構對醫療服務進行評價、監督，這一措施有效的控制了醫療成本。 1973 年在美國，Larry 等學者研究了以患者為單位計算醫療服務成本的方法。他們從醫療服務行業特點入手，核算機構與人力的成本，因其未涵蓋醫療機構中的全部資源成本，所以很難推廣到醫院全部科室。 1976 年 Bob Fetter 等人提出了診斷相關分類（DRGs）。他們通過對 169 家醫院的 70 萬份病例的分析研究，將所有住院病例分為 83 個主要診斷類目，然后根據其醫療診斷、輔助診斷、手術操作、年齡等特點，將具有類似特點的全部出院患者分為 383 組 DRGs。后來，美國國家衛生財政管理局對其資助并予以完善，美國政府就基于 DRGs 對醫院進行補償。迫使醫療機構計算每項醫療服務的實際成本和效益，以保護自己利益。英國也開始了 DRGs 研究，產生了衛生保健資源分類法，主要用于對衛生資源的管理和醫療服務的評價。日本通過研究 DRGs，推出了不同疾病類別的平均住院日控制指標，對患者住院天數的控制起到了積極作用。 隨后，波士頓新英格蘭醫院 Karen Zander 等大膽嘗試了以醫療護理為主的臨床路徑服務，發現這種方法在規范了流程、縮短了住院天數、節約了費用、降低了成本的情況下，也能達到預期的治療效果。此后，該方法被不斷規范，專家依據不同疾病制定一種公認的治療模式，相似的病情依據此模式或稍加修改進行治療，并在許多醫療機構施行。目前，世界各地廣泛采用該方法控制醫療成本。 20 世紀 80 年代一條勝夫提出醫院進行分科管理的建議。他認為醫院院長幾乎不可能掌控醫院內部的全部事務，而應該為醫院整體層次的決策者。對于醫院科室中具體問題的分析和判斷應交由各科室管理者管理，他們才是實現內部科室具體目標的執行人。 

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第 2 章 新醫改政策及其對醫院成本核算的要求 

 

2.1 新醫改的主要政策背景 

改革開放后，我國衛生醫療機構迅猛發展，但當前我國存在醫療衛生領域發展同經濟的發展、人民健康需求不適應的矛盾依然突出；醫療保障制度還不夠健全等問題。所以深化醫療改革勢在必行。我國的新醫改是從 2009 年上半年開始的，國家通過一系列的醫改措施，克服了種種困難，使醫改各項任務不斷推進，得到了廣大人民群眾的擁護和支持。2009 年《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011 年）》相繼頒布標志著新醫改的開始。文件明確了深化醫藥衛生體制改革的指導思想、基本原則，和以達到為群眾提供全方位的醫療衛生服務的總目標。《方案》還確定了醫改的五項重點任務，包括醫療保障制度和基本藥物制度改革，基層衛生體系和基本公共衛生服務體系的建設，以及公立醫院改革。新醫改旨在著力解決群眾“看病難、看病貴”的問題。次年國務院同意了《關于公立醫院改革試點的指導意見》，明確了公立醫院改革的指導思想、基本原則、總體目標、主要任務、實施步驟、主要內容和組織領導。 2011 年，國務院印發了《2011 年公立醫院改革試點工作安排》，提出了加快公立醫院服務體系建設的要求。其中包括優先發展縣級醫院，加快推進醫院信息化建設的要求。《安排》還指出：第一，各地要控制醫藥收費，提升就醫服務質量，加強醫療安全質量巡查；第二，調動醫護人員的積極性，營造良好的醫療執業環境，為醫務人員創造良好的職業發展條件；第三，推進多元化辦醫格局，鼓勵社會資本辦醫。 2014 年，國家五部委聯合提出了要加強推進縣級公立醫院改革力度。文件要求：第一，明確醫院功能定位，合理配置資源，同時建立科學的補償機制，理順醫療服務價格；第二，加強醫保對醫療服務的監督，并改進醫保支付方式；第三，提升醫院的服務能力，推進醫院信息化建設；第四，強化對醫療服務的監管，嚴格進行行業的管理，發揮社會監督和行業自律作用，促進醫患關系和諧。 

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2.2 醫院現行成本核算 

非營利組織是指不以營利為目的的各類組織機構。目前，這些組織具體包括教育、醫療和社會工作、其他社區服務和個人服務三大部分。在我國，非營利組織主要是有政府預算撥款的事業單位，比如醫院、學校等。現在，我國政府與非營利組織會計進一步劃分為財政總預算會計、政府會計、高等學校會計、醫院會計以及民間非營利組織會計等部分。政府與非營利組織會計的實施有助于規范各行業的行為，比如在高等學校有《高等學校財務制度》進行規范，在醫院有《醫院財務制度》予以管理。在我國，公立醫院就是不以營利為目的的事業單位。其同樣經濟業務復雜，收入來源廣泛，對核算要求高，為了加強醫院財務管理和監督，對于醫院也有專門的《醫院財務制度》進行管理。我國醫院的財務管理是在新中國成立后開始的，目前醫院實施的財務制度是財政部、衛生部 2012 年 1 月實施的《醫院財務制度》和《醫院會計制度》。 新制度對成本核算進行了要求，明確要求醫院要進行成本管理。《制度》明確了成本核算應遵循的原則。將醫院科室劃分為行政后勤類科室、醫療輔助類科室、醫療技術類科室和臨床服務類科室。并根據核算對象的不同，將成本核算分為科室成本核算、醫療服務項目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算。大多數醫院的成本核算一般要以科室、診次和床日為核算對象，三級醫院和有條件的醫院可以開始醫療服務項目的成本核算，甚至進行以病種為核算對象的成本核算。

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第 3 章 估時作業成本法及其在醫院臨床服務類科室成本核算運用的重要性.... 26

3.1 估時作業成本法............ 26

3.2 估時作業成本法在醫院臨床服務類科室成本核算運用的重要性............. 31 

第 4 章 C 醫院科室成本核算的現狀研究 .......... 33 

4.1C 醫院及科室簡介 ......... 33

4.2C 醫院科室成本核算現狀 ...... 33 

4.2.1C 醫院科室成本核算對象 ..... 34 

4.2.2C 醫院科室成本的歸集 ......... 34 

4.2.3C 醫院科室成本核算流程 ..... 35 

4.2.4C 醫院成本核算發展方向 ..... 36 

4.3C 醫院科室成本核算的問題 ........... 36 

4.4 現階段科室成本核算方法對醫院的影響........ 38 

第 5 章 基于估時作業成本法的醫院臨床服務類科室成本核算設計........... 40 

5.1 估時作業成本法在醫院臨床服務類科室成本核算運用的前提....... 40 

5.2 估時作業成本法在醫院臨床服務類科室成本核算中運用的原則............. 41 

5.3 估時作業成本法在臨床服務類科室成本核算的設計..... 42 

 

第5章 基于估時作業成本法的C醫院臨床服務類科室成本核算設計 

 

5.1 估時作業成本法在 C 醫院臨床服務類科室成本核算運用的前提

估時作業成本法在處理間接成本較多，產品種類多，服務項目復雜的情況中具有明顯優勢。第一，醫院的臨床服務類科室間接成本占科室成本的比重較大，在核算科室成本時適宜于使用估時作業成本法對其成本進行分配。第二，我國醫院運用臨床路徑法已經較為普遍，醫院中對每種疾病、醫療服務項目都有一定的操作流程，容易劃分各項醫療服務項目的主要作業，也容易估計每一項主要作業所需的時間，適合估時作業成本法的運用。 醫療服務項目種類繁多，在 2012 年版《全國醫療服務價格項目規范》中就公布了近萬種醫療服務項目，可見一個科室中的醫療服務項目就有很多。同時，相當一部分服務項目處理起來較為復雜。在測算成本時若不考慮其服務項目的復雜性會導致成本測算失真，不利于醫院長遠的發展。估時作業成本法能更好的反映服務項目復雜的現實情況，能夠有效處理不同作業之間時間上的差異性，因此便于使用。 

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結論 

 

新的醫療體制改革對醫院成本核算有了更高的要求，正從粗略到精準核算的方向發展。目前大多數醫院的成本核算處在醫院與科室兩級，科室成本項目列示較為單一，且不夠準確，不便于醫院管理層及科室負責人使用。本文在對醫院成本核算文獻研究的基礎上，以具有代表性的新醫改下首批縣級綜合改革試點醫院——C 醫院的臨床服務類科室為研究對象，對醫院現行的科室成本核算予以說明，并提出估時作業成本法在醫院臨床服務類科室成本核算應用，再通過對 C 醫院血液凈化中心成本的核算，發現其更有利于提高醫院的成本核算水平。 

第一，基于估時作業成本法下的科室成本相對更客觀準確。成本分配具有可追溯性，估時作業成本法使用時間動因追溯間接成本使之更為準確。醫院間接成本較多，醫療過程較為復雜，使用目前醫院的成本計算方法分配醫院大量的成本或多或少存在一些問題。而估時作業成本法下的臨床服務類科室成本核算用科室中的醫療服務項目來表示科室的成本，并且用將科室未利用的資源成本計入了閑置產能，使得此方法下的科室成本相對準確。 

第二，使用估時作業成本法后，可優化醫療服務，提升醫療服務水平。一方面，估時作業成本法下的臨床服務類科室能體現出醫療服務項目成本情況，在歸集成本中，需要首先將醫療服務項目分為幾項作業，這有助于根據作業與分擔成本情況優化服務流程。另一方面，估時作業成本法下的科室成本引用了閑置產能，能夠很容易發現醫院目前的閑置產能情況。閑置產能過多表示目前的工作較為輕松，還有一定的工作量為利用起來；但并不是閑置產能越少越好，閑置產能過少表示目前工作較大負荷的運行，工作量較大，員工或設備的壓力較大，可以考慮增加員工或加入設備。因此使用估時作業成本法下的科室成本可以讓醫院管理層充分利用資源成本，有利于調節醫院提供醫療服務的質量，提高醫護人員工作效率，提高醫院的管理水平，進而提升醫院的競爭力。 

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參考文獻(略)